RESUMEN:
La hemodiálisis puede generar inestabilidad hemodinámica, desencadenando
episodios de hipotensión, algunos sintomáticos. La función
HASTEdel monitor Colin, permite la monitorización noinvasiva y continuada
de la TA mediante un algoritmo de cálculo, para el cual precisa la señal
del ECG y la onda de saturación de O2.
Con los objetivos de validar la toma de TA mediante el monitor Colin y demostrar
la capacidadde detección de hipotensión presintomática
mediante la función HASTE, se realiza un estudiodescriptivo longitudinal,
durante 4 semanas. Paravalidar el monitor Colin se comparó la TA tomada
cada 30 minutos en pacientes en HD con elmonitor y con el método convencional
(aparatode tensión automática).
Para demostrar la capacidad de detección de hipotensión presintomática
mediante la funciónHASTE y la disminución de hipotensión
sintomática mediante una actuación precoz, elegimos pacientes
que presentaban una TA inferior o igual a100 / 50 mmHg en un 30 % de las HD
efectuadas durante los 2 meses previos.
Se hallaron 57 episodios de hipotensión sintomática, 27 episodios
en el período convencional y30 episodios durante el período Colin,
sin hallarse diferencias estadísticamente significativas entreambos
métodos. Las hipotensiones sintomáticasdurante el período
Colin tienen una media TA sistólica 91,03 mmHg y TA diastólica
de 51,1mmHg. Con el método convencional se registraron 237 medidas de
TA sistólica inferiores a los límites establecidos, con una media
de 89,09mmHg y 87 medidas de TA diastólica con unamedia de 45,36 mmHg.
Por tanto, no hay diferencia estadística significativa en la toma de
la TA entre ambos aparatos y seobservan más número de registros
de TA por debajo de los límites establecidos en el período Colin
por la monitorización continua a través de la función
HASTE. Las hipotensiones sintomáticas registradas durante el período
convencional sonmás acusadas requiriendo un mayor número deintervenciones
de enfermería.
PALABRAS CLAVE: |
HEMODIÁLISIS
HIPOTENSIÓN
FUNCIÓN HASTE
MONITORIZACIÓN CONTÍNUA NO INVASIVA
DETECCIÓN PRECOZ |
|
ABSTRACT:
HAEMODYALISIS can produce episodes ofhaemodinamic instability leading to symptomaticepisodes
of hypotension. The HASTE function ofthe Colin monitor allows the noninvasive
monitoring of blood preassure using an algorithm thatneeds a precise ECG signal
and the O2 saturationwave.
To validate the measurements of blood preasureusing the Colin monitor and to
demonstrate itscapacity to detect pre-symptomatic hypotensionusing the HASTE
function, we performed a longitudinal descriptive study over 4 weeks. To validate
the Colin monitor we compared the bloodpressure measured every 30 minutes with
themonitor and with a conventional method.
To demonstrate the capacity of detection ofpresymptomatic hypotension, we selected
a groupof patients with blood pressure equal or inferior to100/50 mmHg (30%
of patients in the previoustwo months).
We detected 57 episodes of symptomatic hypotension (27 in the conventional
period and 30during the Colin period). There were no stastistically significant
differences.
In conclusion, there are no statistically significantdifferences in the blood
pressure measured by thetwo methods. The number of registers of bloodpressure
during the Colin period is under thethresold when the HASTE function is used.Symptomatic
hypotensions during the conventional period are more pronounced and requiremore
interventions from the nursing team.
KEY WORDS: |
HAEMODYALISIS
HYPOTENSION
HASTE FUNCTION
CONTINOUS NON-INVASIVE MONOTORIZATION
EARLY DETECTION |
|
Correspondencia:
Montserrat Marcet
Servicio de Nefrología
Hospital Parc Taulí
C/ Parc Taulí s/n
08208 Sabadell (Barcelona) |
INTRODUCCIÓN
La hemodiálisis (HD) puede generar cierta inestabilidadhemodinámica,
desencadenando episodios de hipotensión arterial, a menudo sintomáticos,
en un cierto número de pacientes de especial predisposición(1,2).
Estosepisodios de hipotensión son de relevancia no sólo porla
repercusión clínica para el paciente, con aparición desintomatología
(náuseas, vómitos, calambres a nivel deEEII e incluso pérdida
de conciencia), sino también porla posibilidad de complicaciones derivadas
de la disminución de la perfusión tisular, pudiendo desencadenarepisodios
de ángor pectoris, ángor intestinal e inclusohipoperfusión
cerebral(3, 4).
Con el propósito de minimizar estos episodios, así como para
un correcto control clínico del paciente, durante las sesiones de HD
se requiere una estricta monitorización, tanto de la presencia de eventos
clínicos comode los parámetros hemodinámicos, mediante
la toma detensión arterial (TA) de manera reglada e intermitentepor
parte del equipo de enfermería(5,6). A pesar de estecontrol tan intenso
de la TA durante la sessión de HD,pueden aparecer episodios hipotensivos
clínicamenterelevantes en los intervalos entre las tomas de TA. Estosepisodios
generan, además de problemas añadidos parael paciente, la necesidad
de una actuación urgente tanto por el personal médico como por
el equipo de enfermería.
Por todo ello, resultaría útil disponer de un método continuo
no invasivo para la monitorización de la TA quepermitiera, mediante
un mecanismo de alarma, detectar las caídas de la TA en fases presintomáticas,
facilitandouna actuación precoz para impedir o minimizar la aparición
de síntomas.
La función HASTE del monitor Colin BP-88 Si NEXTpermite precisamente
esta monitorización no invasivade manera continuada de la TA mediante
la estimaciónde la misma, a través de un cálculo algoritmo
que realiza el mismo monitor. Esta función ha sido validada enpacientes
postquirúrgicos y en pacientes críticos, comparándola
con la monitorización convencional utilizadaen estas unidades (aparato
de medición automático noinvasivo) y con la monitorización
invasiva de la TA, siendo considerado un método de utilidad en estos
pacientes, tanto para la detección de hipotensiones como dehipertensión
arterial (7,8,9,10,11 ).
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
1) Validar la toma de la tensión arterial mediante el monitor Colin.
2) Demostrar la capacidad de detección de hipotensiónpresintomática
mediante la función HASTE y observar la disminución de hipotensión
sintomática mediante una actuación precoz.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio descriptivo longitudinal utilizandocomo prueba estadística
la media. Usamos el monitorColin BP-88 Si NEXT que permite registrar simultaneamente
las ondas de electrocardiograma (ECG), la saturación de oxígeno
y el registro de TA, disponiendo además de la función HASTE.
Esta función se utiliza paradetectar una caída de la TA del paciente,
activandóse laalarma para el rango de TA que se haya prefijado en elmonitor.
Para detectar esta probable disminución de la TA, elmonitor realiza
un cálculo alogarítmiico en función delas alteraciones
del ECG y/o de la saturación de O2 delpaciente. Así pues, para
que el monitor Colin puedaaplicar la función HASTE es preciso que el
paciente lleve durante toda la HD:
- Electrodos para el registro de ECG
- Sensor de saturación de O2
- Manguito de TA
Para validar la toma de tensión arterial mediante el monitor Colin comparamos
las cifras de TA del monitorColin y las cifras de TA del aparato de medición
de TAusado en nuestra unidad (aparato de medición automático
no invasivo); para esto escogimos a 21 pacientes enprograma de HD ambulatoria
controlados en nuestrocentro. Se excluyeron aquellos pacientes con patologíaasociada
de mal pronóstico (enfermedades neoplásicasmalignas) o con alguna
enfermedad intercurrente durante el período de estudio que fue de 4
semanas. Parala recogida de datos, a cada paciente del grupo se le monitorizó la
TA durante toda la HD, usando simultáneamente el monitor Colin y el
método convencional usadoen nuestra unidad. Se registraron las cifras
de TA a intervalos de 30 minutos, desde inmediatamente antes dela conexión
hasta después de la desconexión.
Para el objetivo 2 escogimos otro grupo de pacientes denuestra unidad de HD.
Esta vez el número de pacientesfue de 23 y el período de estudio
fue también de 4 semanas. Este grupo de enfermos fue escogido por quehabían
presentado cifras de TA intradiálisis inferior oigual a 100/50 mmHg
en al menos un 30% de las últimas HD efectuadas durante los 2 meses
previos al estudio (estas cifras no estaban relacionadas con variacionesen
su peso seco o por inestabilidad clínica). Se excluyeron nuevamente
aquellos pacientes que presentaban alguna patología de mal pronóstico
(enfermedades neoplásicas), enfermedades intercurrentes en el momentodel
estudio, pacientes portadores de marcapasos oaquellos que presentaban saturaciones
de oxígeno inferiores al 90 %, que pudieran interferir en la correcta
integración de datos de la función HASTE.
A cada paciente del grupo de estudio se le monitorizódurante 6 sesiones
de HD consecutivas (2 semanas) conel monitor Colin al que se le había
activado la funciónHASTE, con la instauración de alarmas para
detecciónde TA inferior o igual a 100/50 mmHg. Se registraronlos valores
de TA desde inmediatamente antes de la conexión hasta después
de la desconexión a intervalosprefijados de 30 minutos; igualmente se
registró la TAcada vez que lo requería la situación clínica
del paciente.
A estos mismos pacientes, y durante 6 sesiones más deHD, se les monitorizó la
TA pero esta vez usando nuestro método convencional de medición
de TA. Se registraron los valores igualmente a intervalos de 30 minutosy cada
vez que la situación clínica del paciente lo requería.
En ambos períodos de estudio se registró la presencia de eventos
clínicos intradiálisis y su relación con eltiempo, haciendo
hincapié en la presencia y severidadde los episodios de hipotensión
sintomática.
Para consensuar la actuación de todo el equipo de enfermería
ante la presencia de hipotensión arterial, seelaboró un protocolo
de intervención con el fin de homogeneizar la interpretación
de los resultados y siempreque la situación clínica del paciente
lo permitiera. Así el protocolo ante hipotensiones fue
el siguiente:
•Ante TA 90-95 mmHg = 10 cc Cl Na al 20%.
•Ante TA 85- 89 = 100 cc SF + 10 cc Cl Na al 20%.
•Ante TA inferior a 85 = reducción de la ultrafiltración+
100 cc SF + 10 cc Cl Na al 20%.
Este protocolo sólo se aplicaba a aquellos pacientes incluidos en el
segundo objetivo. Así mismo se anotó lanecesidad de realización
de medidas de actuación extrasdependiendo de la necesidad clínica
del paciente.
RESULTADOS
En relación con el primer objetivo no obtuvimos diferencias importantes
en cuanto a las mediciones de la TAcon ambos aparatos, existiendo un margen
de error entre el monitor Colin y nuestro monitor convencional de1.87 mmHg
de media en la TA sistólica y 0,32 mmHgen la TA diastólica.
En referencia al segundo objetivo, se hallaron un totalde 57 episodios de hipotensión
sintomática, observándose 27 episodios en el período convencional
y 30 episodios durante el período de estudio de Colin, sin hallarse
diferencias estadísticamente significativas entreambos grupos. La sintomatología
expresada por los pacientes durante las hipotensiones fue de mayor a menorfrecuencia:
mareos, cefalea, calor, malestar, diaforesis,contracturas, dolor, náuseas
y taquicardia. No se registró ningún episodio de hipotensión
con clínica severa(pérdida de conciencia).
En cuanto a la valoración de las hipotensiones asintomáticas
en las que enfermería aplicó el protocolo establecido para las
hipotensiones, observamos 69 intervenciones de enfermería en el período
Colin y 90intervenciones en el período de estudio con el monitorconvencional.
A lo largo del período de estudio con monitor Colin sedetectaron 316
alarmas de TA sistólica con una mediade 89,96 mmHg, y 239 alarmas de
TA diastólica conuna media de 44,49 mmHg. Los márgenes de alarmase
establecieron para la TA sistólica en 100 mmHg ypara la TA diastólica
en 50 mmHg (para tres pacientesse establecieron márgenes diferentes
según sus características especiales). La función HASTE
debía activarseinmediatamente por debajo de estos límites, el
promedio de margen de error que detectamos fue:
•Para la TA sistólica 9.53 mmHg
•Para la TA diastólica 4.92 mmHg
Las hipotensiones sintomáticas durante el período Colintuvieron
una media de TA sistólica 91,03 mmHg y TAdiastólica de 51,1 mmHg.
En cuanto al control de TA con el método convencionalse registraron
un total de 237 medidas de TA sistólicainferiores a los límites
establecidos, con una media de89,09 mmHg y 87 medidas de tensión arterial
diastólica inferiores a los límites establecidos con una media
de45,36 mmHg. Las hipotensiones con clínica durante elperíodo
convencional tuvieron una media de TA sistólica 80,88 mmHg y TA diastólica
de 55,35 mmHg.
El elevado número de alarmas y con ello la activación dela función
HASTE fue debida en algunas ocasiones a unmal registro de la onda de ECG (relacionados
con el movimiento del paciente) o a una mala detección de la saturación
de O2.
Hemos de destacar que durante esta etapa del procesode investigación
6 pacientes abandonaron el estudio pordiferentes motivos: molestias con el
manguito, medidasmuy continuadas, nerviosismo por todo el aparataje,cambio
de opinión respecto a la continuidad del estudioy dolor articular crónico
en la extremidad portadora delmanguito.
Durante el estudio se detectó que dos de los pacientesen realidad eran
hipertensos y que eventualmente presentaban hipotensiones bruscas; fue necesario
ajustar elpeso teórico e iniciar tratamiento hipotensor los días
deno diálisis. En 3 pacientes incluidos en el estudio no sedetectó ningún
episodio de hipotensión, así mismo nose detectó ningún
episodio de hipotensión brusca conpérdida de conciencia.
DISCUSIÓN
La muestra estudiada es pequeña debido a que en nuestro centro un 80%
de los pacientes son hipertensos. Además, se presentaron pocos episodios
de hipotensión sintomática posiblemente debido a la vigilancia
y actuaciónexhaustiva sobre los pacientes por parte de los profesionales
de enfermería, acompañada de una actuación precoz durante
el período de estudio, demostrando así, que el control de los
pacientes durante la HD por parte de enfermería es fundamental para
evitar complicaciones másseveras. Todo ello conlleva que el número
de episodiosde hipotensión clínicamente relevante sea insuficientepara
poder comparar ambos métodos de medición.
Las hipotensiones sintomáticas en el período convencional presentaron
cifras más bajas por lo que resultómás difícil
de remontar lo que explicaría el elevado número de actuaciones
de enfermería registradas duranteeste período. Así mismo,
el número de alarmas fue mayor en el período de Colin seguramente
debido a un malregistro de los parámetros hemodinámicos usados
en elmonitor HASTE y por lo tanto no siempre estaban relacionadas con un caída
de la TA del paciente. Hemosde destacar que algunos pacientes expresaron algunasmolestias
relacionadas con el aparataje usado en el monitor Colin por lo que la muestra
de estudio se redujosignificativamente.
CONCLUSIONES
1) No hallamos diferencias estadísticas significativas enla toma de
la TA con ambos aparatos.
2) Se observaron más registros de TA por debajo de loslímites
establecidos en el período Colin por la monitorización continua
que permite la función HASTE.
3) Las hipotensiones sintomáticas registradas durante elperíodo
convencional fueron más acusadas requiriendo un mayor número
de intervenciones de enfermería.
4) La intensificación del control y la detección precoz dela
hipotensión son los principales factores implicadosen la reducción
del número y de la severidad de losepisodios de hipotensión sintomática.
5) El papel de los profesionales de enfermería para elcontrol de los
pacientes inestables en HD es imprescindible y nunca puede ser sustituido por
ningún aparato.
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