http://dx.doi.org/10.4321/S2254-28842019000300003

Como citar este artículo:
Sánchez-Cabezas AM, Morillo-Gallego N, Merino-Martínez RM, Crespo-Montero R. Calidad de vida de
los pacientes en diálisis. Revisión sistemática. Enferm Nefrol. 2019 Jul-Sep;22(3):239-55

Resumen

Objetivo: Identificar las variables más influyentes en la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes en diálisis, identificando los instrumentos de medida más utilizados.

Material y Método: Se ha realizado una revisión sistemática en las bases de datos PubMed, Scopus, Google Académico y Scielo. Se han incluido artículos científicos en inglés y español. Se han analizado artículos que tratan la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes en diálisis, excluyendo aquellos artículos que no aportaban resultados concluyentes, en población pediátrica y en los que se analizaba este parámetro exclusivamente en pacientes trasplantados.

Resultados: Se han incluido 36 artículos publicados entre 2009-2019. La calidad de vida relacionada con la salud aparece disminuida en todos los pacientes en diálisis, más concretamente en hemodiálisis. Las variables más influyentes en la disminución de la calidad de vida relacionada con la salud del paciente en diálisis, son: sexo femenino, edad avanzada, no poseer un núcleo familiar, estudios primarios, y afectación de la situación laboral en pacientes en edad para trabajar; además de comorbilidad asociada a la patología renal, ansiedad y depresión, presencia de dolor y con grado de dependencia alto.

Conclusiones: La disminución de la calidad de vida está presente en la mayoría de los pacientes de diálisis, con más frecuencia en hemodiálisis. Respecto a los instrumentos de evaluación empleados, el más utilizado es el KDQOL-SF. Esta pérdida de la calidad de vida se relaciona con ser mujer, edad avanzada, comorbilidad asociada, dolor con limitaciones, presencia de ansiedad y/o depresión y mayor dependencia.

PALABRAS CLAVE: diálisis; calidad de vida relacionada con la salud; hemodiálisis; diálisis peritoneal.

Quality of life of dialysis patients. Systematic review

Abstract

Objective: To identify the most influential variables in health-related quality of life in dialysis patients, identifying the most common measuring instruments.

Material and Method: A systematic review was carried out in the PubMed, Scopus, Google Scholar and Scielo databases. Scientific articles in English and Spanish have been included. Articles that evaluate health-related quality of life in dialysis patients, excluding those articles that did not provide conclusive results, in the pediatric population and those that addressed this parameter exclusively in transplanted patients, were analyzed.

Results: 36 articles published between 2009-2019 have been included. Health-related quality of life appears diminished in all dialysis patients, more specifically in hemodialysis. The most influential variables in the decrease of the health-related quality of life of the dialysis patient are: female sex, older age, not having a family nucleus, primary studies, and affectation of the employment situation in patients of working age; in addition to comorbidity associated with kidney disease, anxiety and depression, presence of pain and high degree of dependence.

Conclusions: The decrease in the quality of life is present in many dialysis patients, more frequently in hemodialysis. Regarding the evaluation instruments used, the most used is the KDQOL-SF. This loss of quality of life is related to being a woman, old age, associated comorbidity, pain with limitations, presence of anxiety and/or depression and greater dependence.

KEYWORDS: dialysis; health-related quality of life; hemodialysis; peritoneal dialysis.

Introducción

La enfermedad renal crónica es una alteración que se presenta de forma silenciosa y ha pasado a constituir un problema de Salud Pública en todo el mundo, debido al aumento de los casos diagnosticados en los últimos años. En España, se estima que la enfermedad renal crónica es más frecuente en mayores de 60 años y género masculino^1,2.

La Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), además de las repercusiones clínicas en todos los sistemas y aparatos del organismo, va a originar cambios importantes en la calidad de vida de los pacientes a raíz del transcurso y evolución de la enfermedad, influyendo en esto factores sociodemográficos, comorbilidad asociada, complicaciones de la propia enfermedad o factores de riesgo, y los tratamientos disponibles, provocando un deterioro tanto a nivel físico como psicológico en dicha calidad de vida de los paciente^3,4.

La Organización Mundial de la Salud, definió Calidad de Vida como “la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y el sistema de valores en los que vive y en relación a sus metas, expectativas, valores y preocupaciones”⁵. Sin embargo, en las alteraciones crónicas, como la ERCA, el concepto más idóneo a evaluar en este terreno, sería la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), que según definen Shumaker y Naughton, hace referencia a “la evaluación subjetiva de las influencias del estado de salud actual, los cuidados sanitarios, y la promoción de la salud sobre la capacidad del individuo para lograr y mantener un nivel global de funcionamiento que permite seguir aquellas actividades que son importantes para el individuo y que afectan a su estado general de bienestar”⁶. Este es un concepto multidimensional y complejo, que incluye aspectos personales como salud, satisfacción con la vida y autonomía y aspectos ambientales como grupos sociales y de apoyo, entre otros⁷, y se empieza a tomar conciencia de ello debido al aumento de las enfermedades crónicas en la población, ya que la persona que padece este tipo de enfermedades no solo tiene que sobrellevar la patología como tal, sino que además, tiene que luchar contra los efectos adversos de los tratamientos que le son administrados⁸.

El concepto de CVRS se compone de diferentes situaciones en las que el paciente ve alteradas ciertas dimensiones corporales, como funcionamiento físico, bienestar psicológico, estado emocional, dolor, funcionamiento social, percepción general de la salud, el grado de satisfacción con la vida, el impacto sobre la productividad laboral y las actividades de la vida diaria⁹.

La importancia de medir la CVRS radica en la estrecha relación que existe entre CVRS, morbilidad y mortalidad, en los pacientes con ERCA en diálisis, por lo que es importante saber en todo momento, cómo el paciente percibe su estado de salud durante los tratamientos de sustitución renal, al mismo tiempo que ayuda a detectar algún cambio que se esté produciendo y que no esté siendo percibido por el paciente^4,10.

Debido al carácter subjetivo que tiene medir calidad de vida, surgen instrumentos de medida validados para la CVRS que son utilizados con el fin de obtener un resultado objetivo y comparable de este concepto. Estos instrumentos pueden ser genéricos o específicos, compuestos por diferentes ítems o preguntas que miden distintos aspectos de la salud. El más utilizado es de tipo genérico, el SF-36, y ofrece una idea de cómo el paciente percibe su estado de salud, a través de 36 ítems organizados en 8 dimensiones¹¹.

La medida de la CVRS permite realizar una evaluación continua del paciente desde el diagnóstico de la enfermedad, hasta las etapas más avanzadas de la enfermedad, haciendo posible planificar unos cuidados personalizados y centrados en aquellas dimensiones que se encuentran alteradas en ese momento¹².

Por todo ello, dada la importancia que tiene la percepción de la CVRS en el paciente en HD o DP, es por lo que hemos decidido llevar a cabo esta revisión, con el propósito de conocer cuáles son las variables más influyentes en la calidad de vida de estos pacientes.

Por tanto, el propósito de esta revisión ha sido identificar las variables más influyentes en la CVRS en pacientes en diálisis, identificando los instrumentos de medida más utilizados.

Metodología

Diseño y ámbito de estudio
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sistematizada.

El ámbito de estudio han sido las bases de datos: Pub-Med, Scopus, Google Académico y Scielo.

Objeto de estudio
Documentos encontrados en las bases de datos seleccionadas.

Criterios de inclusión:
- Artículos originales, artículos de revisión, artículos en inglés y en español y estudio en humanos.

- Estudios en los cuales se tratara la calidad de vida en de los pacientes de diálisis.

Criterios de exclusión:
- Artículos sin texto completo disponible o que no presentaban resultados.

- Artículos cuya población de estudio fueran pacientes pediátricos.

Variables

La búsqueda en bases de datos con motores de búsqueda en inglés se llevó a cabo utilizando las palabras clave: quality of life, quality of life related of health, chronic kidney disease, dialysis, hemodialysis, peritoneal dialysis.

Periodo de estudio

En el estudio se incluyeron aquellos documentos publicados entre los años 2009 y 2018.

Periodo de recogida de datos

La búsqueda ha sido realizada durante el periodo comprendido entre octubre de 2018 y febrero de 2019.

Procedimiento, recogida de datos y diagrama de flujo

Para realizar la revisión sistemática se siguieron las recomendaciones de la revisión PRISMA¹³, cuya creación ha surgido con el fin de mejorar la claridad, la transparencia y el desarrollo homogéneo de las revisiones sistemáticas.

Para la estrategia de búsqueda se utilizaron diferentes combinaciones entre las variables y los operadores Booleanos “AND” y “OR”.

La selección de artículos se realizó mediante la lectura del título y/o resumen y posteriormente, mediante la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión.

Se revisaron los títulos y resúmenes de 49 artículos, de los cuales 36 fueron revisados a texto completo. Posteriormente, 13 fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión propuestos y no dar resultados claros.

Los detalles del proceso de búsqueda se muestran en el diagrama de flujo (Figura 1).

Análisis de los datos

Con el fin de evaluar la calidad metodológica de los artículos se utilizó la lista de verificación STROBE¹⁴ para los estudios observacionales y transversales (Tabla 1).

Resultados

Características de los estudios

Los datos más relevantes de los estudios se muestran en la Tabla 2.

Descripción de los resultados

Tipo de técnica de diálisis

Del total de estudios incluidos en esta revisión, 15 de ellos estudiaron a pacientes exclusivamente con TRS de HD(41%)^{15,20,21,23-27,30,33,35,36,41,43,45}, centrándose exclusivamente en DP tan solo un artículo²², siendo esta la modalidad menos estudiada en los últimos años y curiosamente, la técnica que aporta mayor autonomía e independencia al paciente, y mejor salud mental y física.

En cambio, ambas técnicas (HD y DP) de forma conjunta se analizan en 14 estudios^{17-19,28,29,31,32,34,37-40,42,44} representando un 38% del total.

Los pacientes cuya técnica de diálisis es la HD presentan peor CVRS que los pacientes que permanecen en DP^{19.28,36,39,43}. El tratamiento de HD ocasiona mayor deterioro de la CVRS de los pacientes debido a las continuas sesiones a las que se tienen que someter, afectando a la independencia de la persona e incluso a su situación laboral y nivel socioeconómico, de aquellos que se encuentran en activo. A causa de esto se produce un deterioro tanto a nivel mental como en el componente físico^30,39,44,46.

En cambio, en los pacientes en DP las puntuaciones para la CVRS suele ser más alta, debido principalmente a la mayor autonomía que aporta el tratamiento y una reducción de la dimensión dolor, puntuando más alta la satisfacción de los pacientes^28,31,32,36.

Instrumentos de evaluación empleados

Los estudios analizados recogen una gran variedad de instrumentos estandarizados para medir la calidad de vida, tanto de tipo genérico (mide la CVRS de forma general para enfermos de todo tipo de patologías) (Tabla 3) y de tipo específico (están centrados en un tipo de patología) (Tabla 4). Del total de estudios analizados, en 12 (29%)^{18,21,26,29,30,32-34,37,38,42,43}, se realiza el análisis de la CVRS con el cuestionario genérico SF-36 y/o SF-12 (contienen misma temática pero son distintas versiones), utilizándose de forma exclusiva el cuestionario KDQOL-SF de tipo específico para enfermos renales en 14 estudios^{15,17,20,21,22-25,27,28,31,35,36,45}, representando un 34,14% del total incluido en esta revisión. Solamente, en 3^16,19,41 de ellos, se utiliza de forma conjunta los cuestionarios antes mencionados, para el análisis de la calidad de vida. A los instrumentos anteriormente descritos, en algunos casos, se le asocian factores sociodemográficos. En el resto de artículos, se utilizan escalas específicas para analizar otras dimensiones, destacando entre ellas escalas de ansiedad y depresión^22,26,43.

Diseño de los estudios

Todos los estudios de investigación fueron de tipo observacional, de corte transversal en su mayoría^{15,18,20-29,33,34,38,41,42,44-46}, siguiéndole un grupo variado de artículos^{16,23,35,40,42}, de tipo longitudinal, de tipo comparativo, etc, siendo por último 4 estudios de revisión sistemática (12%)^16,17,19,35.

Factores sociodemográficos

Edad: al tratarse de una enfermedad crónica, la edad se ve ligada al concepto de CVRS, de manera que existe una asociación entre esta variable y niveles bajos de CVRS, mientras más avanzada sea la edad peor CVRS perciben los propios pacientes^{17,18,22,24,25,29,30,36,44,46}. Sin embargo, algunos autores documentan que la edad no tiene una influencia directa en la CVRS^35,38,43.

Género: diferentes estudios encuentran que el sexo femenino tiene peor percepción de la CVRS que el masculino^{16,27,29,30,37,45}, debido posiblemente, a una mayor percepción del dolor y carga social en su rutina diaria, por parte de las mujeres. En cambio, existen algunas publicaciones que recogen que el género no es una variable que influya en el análisis de CVRS^24,35,43.

Estado Civil: no está muy establecido el papel de esta variable en la CVRS, sin embargo en varios artículos^{15,18,20,23,25,29,30,45,46} encuentran que estar casado o vivir en pareja tiene resultados positivos para la calidad de vida, mostrando peor calidad de vida, aquellas personas que no tienen un núcleo familiar y tienen menor apoyo familiar.

Nivel de Estudios: aunque no de forma muy determinante, existen estudios, en los que se recoge que un nivel de estudios primarios o bajo está relacionado con una menor CVRS^22,25,27,36; existiendo otros estudios en los que se relaciona un elevado nivel de estudios con una mejor puntuación en la CVRS^27,46.

Situación Laboral y Nivel Socioeconómico: debido a la avanzada edad de los pacientes y a la cronicidad de la enfermedad, la situación laboral de la población, en su mayoría, es no activa, predominando los jubilados. Pero sí que existen algunos estudios, en los que se relaciona la situación laboral de los enfermos con ERCA y terapia sustitutiva renal (TSR) con la CVRS, en los que se refleja que ambas situaciones son factores predisponentes de incapacidad laboral para la población en activo, lo que conlleva a situaciones de estrés y precariedad para los cuidados, viéndose esto reflejado en una menor CVRS^{15,30,37,38,46}. Además en 2 artículos, se relaciona un nivel socioeconómico alto con mejor percepción de la CVRS en pacientes con TRS^44,46.

Comorbilidad asociada

La comorbilidad asociada a los pacientes en tratamiento de diálisis aparece en los estudios analizados como una variable altamente influyente sobre la CVRS, asociándose una mayor comorbilidad con una peor CVRS en los pacientes en diálisis^{15,16,18,20,23,22-24,30-32,38,44,45}; siendo frecuente la presencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus de forma conjunta, o aislada.

Ansiedad y depresión

Una de las variables más influyente en la percepción de la calidad de vida es padecer ansiedad y/o depresión. Diferentes autores destacan la asociación entre esta variable y la CVRS: Los pacientes sometidos a diálisis suelen presentar una alta prevalencia de ansiedad y/o, depresión, y esta repercute negativamente en la CVRS, tanto en el componente físico como mental. Esta asociación es producida por el grado de afectación que produce en el componente físico, de manera que limita a los pacientes a realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) como de costumbre, presentando las mujeres de mayor edad una tendencia a padecer depresión moderada, y los hombres depresión leve^{15-17,20,21,22,25,26,37,43,44}.

Dolor

El dolor es una variable que influye de forma negativa en la CVRS de los pacientes en diálisis, siendo este menos frecuente en aquellos sometidos a tratamiento de DP. El dolor más frecuente es de origen musculo-esquelético y calambres en miembros inferiores, teniendo esto una repercusión directa en las actividades básicas de la vida diaria, reduciendo su autonomía e independencia, y por consiguiente reduciendo su calidad de vida, siendo además, más frecuente en las mujeres^{18,23,27,34,37,46}.

Grado de dependencia

Debido a la cronicidad de la ERCA y a las limitaciones físicas que esta ocasiona, existen algunos estudios en los que se relaciona el grado de dependencia de los pacientes con peor puntuación en la CVRS, sobre todo en las dimensiones físicas^27,30,41,43.

Discusión

Con esta revisión se pretendía conocer la bibliografía existente sobre la CVRS de los pacientes con ERCA en diálisis, en cualquiera de sus modalidades, así como las variables más influyentes que intervienen en la misma.

La disminución de la CVRS está presente en la mayoría de los pacientes de diálisis, en comparación con la población sana de referencia^16,17,35. En la ERCA conforme va avanzando y progresando a estadios finales, se va produciendo un deterioro de todas las dimensiones vitales de la persona que la padece, afectando de forma importante a su vida, dándose por consiguiente una reducción en la calidad de vida de estos enfermos. Esto no solo ocurre debido al avance de la enfermedad y los síntomas, sino que también se debe a las características de las TRS a los que tienen que someterse, provocando esto cambios, por ejemplo en su situación laboral o en la dieta⁴.

La mayoría de los estudios revisados sobre la CVRS en diálisis, se centran en el estudio de la misma en HD, siendo escasos los artículos que analizan esta variable en DP, en exclusiva²²; a pesar de que esta técnica proporciona mayor autonomía e independencia al paciente, aunque no sea un procedimiento viable para todos los pacientes que precisen una TRS, por no cumplir los requisitos necesarios, o por ser poco conocida entre ellos^47,48. En cambio, ambas técnicas (HD y DP) se analizan de forma conjunta en bastantes estudios. En cualquier caso, con ambas técnicas se tiene peor percepción de CVRS en general. Al comparar ambos procedimientos, los pacientes que se encuentran en HD, presentan peores puntuaciones en la mayoría de las dimensiones de la CVRS que se analizan (componente físico y mental, rol emocional, salud general, bajas posibilidades de poder trabajar). La mejor puntuación de los pacientes en DP puede deberse, a que esta técnica proporciona más autonomía al paciente por no tener que acudir al centro del tratamiento, y suele haber un sesgo de selección por parte de los pacientes al elegir la técnica²².

Respecto a los instrumentos de evaluación empleados para medir la CVRS, se puede afirmar que el más utilizado es el de tipo mixto KDQOL-SF para los enfermos renales, ya que KDQOL fue diseñado para los pacientes sometidos a diálisis (HD y DP) e incluye el SF-36 como núcleo genérico, de tal manera que contiene los 43 ítems del específico y los 36 ítems del genérico, pudiendo evaluarse en esta versión la salud general en uno de los ítems⁴⁹.

Como se ha podido observar en la Tabla 2, el 30% de artículos utilizados en esta revisión son revisiones sistemáticas y el 70% de los estudios analizados son de tipo observacional. Como es lógico en la evaluación de esta variable, no se han encontrado estudios de tipo experimental.

En cuanto a los factores sociodemográficos que se analizan en los estudios incluidos en esta revisión, se destaca que tanto una edad avanzada como el sexo femenino son dos variables que influyen en peor percepción de la CVRS de los pacientes en diálisis, debido posiblemente a la cronicidad de la enfermedad y a una mayor carga social de la mujer en su día a día. Otra de las variables influyentes de forma negativa, es la situación laboral y nivel socioeconómico, especialmente en los pacientes en HD, debido a la dificultad de compatibilizar las sesiones de diálisis con un puesto de trabajo⁵⁰. Además de estas, existen otras variables que también influyen de forma negativa en la CVRS en los pacientes en diálisis, aunque de forma menos relevante, como son el nivel de estudios, donde hay artículos en los que se recoge que pacientes con estudios bajos o primarios se asocia a una menor CVRS, al igual que el estado civil, reflejándose una mayor CVRS en aquellos pacientes que viven en pareja o están casados⁵¹.

La comorbilidad asociada de los pacientes en diálisis es una variable asociada a peor CVRS, debido a que entre otras, depende de la edad avanzada de los pacientes y cronicidad de la enfermedad renal, siendo las dos patologías asociadas más frecuentes la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Por ello, prevenir la aparición de otras patologías asociadas a la enfermedad renal, permite tratar las complicaciones que puedan presentarse, mejorar la supervivencia y propiciar una mejora en la percepción que el paciente tiene sobre su estado de salud³⁰.

Dado que la CVRS es un concepto multidimensional mediante el cual se evalúa al paciente de forma integral, en la persona con afectación renal, se debe tener en cuenta no solo los síntomas o alteraciones físicas, sino también el estado psicológico. Entre las alteraciones psicológicas que suelen estar presentes, se pueden destacar la influencia de ansiedad y depresión en la CVRS, ya que la presencia de estas alteraciones juntas o por separado influye de manera significativa en peor percepción de la CVRS, ocurriendo en su mayoría por la afectación del componente físico y de forma moderada en el sexo femenino^50,51.

Por último, destacar la asociación encontrada entre el dolor y grado de dependencia con la disminución de la CVRS en los pacientes con ERCA; debido posiblemente, a la repercusión que el dolor tiene en la realización de las actividades básicas de la vida diaria y ciertas limitaciones, sobre todo físicas, asociadas a una edad avanzada de estos pacientes³⁰.

Limitaciones del estudio

Las principales limitaciones de esta revisión han sido las propias de los estudios observacionales, la falta de homogeneidad de los estudios, pues los resultados son muy dependientes del contexto cultural en el que han sido llevados a cabo; por lo que algunos resultados no son nada concluyentes. Por otra parte la población analizada en los estudios de CVRS de pacientes en HD es muy superior a la analizada en estudios en DP, por lo que la comparación entre ambos procedimientos no es equitativa.

Consideraciones prácticas

Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes en diálisis presentan una mala CVRS, sería fundamental la actuación por parte de enfermería, identificando los factores más influyentes en esta realidad e interviniendo para proporcionar al paciente un mejor estado de bienestar y a ser posible, mejor calidad de vida.

Según los resultados de la presente revisión podemos concluir que los pacientes con ERCA en tratamiento con diálisis tienen disminuida la CVRS en todas las dimensiones de esta. Los pacientes en HD presentan peor CVRS que los pacientes en DP, aunque existe un sesgo de selección en los estudios.

Las variables más influyentes en la afectación de la CVRS en los pacientes en diálisis, son la edad avanzada, el sexo femenino, comorbilidad asociada, dolor con limitaciones, presencia de ansiedad y/o depresión y mayor grado de dependencia.

Los instrumentos utilizados para medir la CVRS en los pacientes con ERCA son tanto de tipo genérico, como el SF-36 y/o SF-12, como de tipo específico, como el KDQOL-SF para enfermos renales, siendo este último el más utilizado en la bibliografía.

Teniendo en cuenta la influencia que ejerce la ERCA en la CVRS, sería conveniente que esta se midiera de forma estandarizada, al inicio del tratamiento sustitutivo, de la misma forma que otras variables biológicas, para poder diseñar estrategias y/o intervenciones y así poder prevenir complicaciones y retrasar la afectación en la calidad de vida que esta enfermedad condiciona.

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