http://dx.doi.org/10.4321/S2254-28842019000200009

Como citar este artículo:
Salas-Muñoz RS, Fernández-Jiménez AJ. Valoración de las necesidades de atención psicológica en pacientes
en hemodiálisis mediante indicadores de ansiedad y depresión. Enferm Nefrol. 2019 Abr-Jun;22(2): 177-84

Resumen

Introducción: Numerosos trabajos sugieren relaciones entre la enfermedad renal crónica severa y trastornos del estado de ánimo.

Objetivo: Valorar las necesidades de atención psicológica de la población en hemodiálisis a partir de indicadores objetivos de ansiedad y depresión.

Material y Método: Estudio descriptivo transversal entre octubre de 2016 y marzo de 2018, con una muestra de 103 pacientes a los que se entrevistó y se les aplicó el inventario de depresión de Beck y el inventario de Ansiedad Estado-Rasgo. Se registró el sexo, edad y el tiempo que cada persona llevaba en diálisis.

Resultados: Un 8,7% de la muestra presentó niveles de depresión grave, frente a un 60,2% con depresión mínima. El 23,3% obtuvo niveles leves de depresión y un 7,8% depresión moderada.

Un 25,24% de la muestra presentaban ansiedad elevada, un 37,86% ansiedad moderada y un 36,89% baja ansiedad.

Según cuestionarios realizados, 92 de los 103 participantes, describieron la existencia de un evento traumático en sus vidas, junto con estrategias de afrontamiento pasivo/evitativas.

Conclusiones: A partir de los resultados observados en los que es patente la presencia de ansiedad y depresión en los pacientes en hemodiálisis, podemos apreciar la importancia de disponer para ellos de un tratamiento psicológico.

PALABRAS CLAVE: hemodiálisis; ansiedad; depresión; alexitimia; psicología; trastornos emocionales.

Assessment of needs of psychological care in hemodialysis patients using indicators of anxiety and depression

Introduction: Several studies suggest relationships between severe chronic kidney disease and mood disorders.

Objective: To assess the psychological care needs of the hemodialysis population based on objective indicators of anxiety and depression.

Material and Method: A cross-sectional descriptive study between October 2016 and March 2018 was carried out, with a sample of 103 patients who were interviewed and applied the Beck depression inventory and the State-Trait Anxiety Inventory. Gender, age and time on dialysis were recorded.

Results: 8.7% of the sample showed levels of major depression, compared with 60.2% with minimal depression. 23.3% obtained mild levels of depression and 7.8% moderate depression. 25.24% of the sample had high anxiety, 37.86% moderate anxiety and 36.89% low anxiety.

According to questionnaires, 92 of the 103 participants described the existence of a traumatic event in their lives, along with passive/avoidant coping strategies.

Conclusions: Based on the results observed in which the presence of anxiety and depression is evident in patients on hemodialysis, it is required to have an adequate psychological treatment.

KEYWORDS: hemodialysis; anxiety; depression; alexithymia; psychology; emotional disorders.

Introducción

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica mediante hemodiálisis supone para el paciente asumir una situación psicológica compleja, ya que coexisten fuertes condicionantes contradictorios entre sí, asociados por un lado a la dependencia, y al autocontrol, por otro. La dependencia viene marcada por el propio carácter del tratamiento, tan necesario para que estas personas se mantengan con vida, así como por el tiempo que requiere, sumado al necesario para el transporte, y a las limitaciones de movilidad geográfica. El autocontrol tiene que ver con las restricciones hídricas y alimenticias, así como por el complejo tratamiento farmacológico requerido. Todas estas circunstancias, se ven además agravadas por la comorbilidad y enfermedades asociadas^1,2.

En definitiva, todas las circunstancias descritas implican grandes pérdidas de autonomía y, fundamentalmente, la pérdida de la condición de personas “sanas” para siempre. Todo lo que tiene que ver con pérdidas en la vida de las personas, supone un proceso de duelo que suele asociarse a síntomas de índole depresiva^3,4.

Por otra parte, el tratamiento en hemodiálisis supone una cronicidad a veces difícil de asumir por las personas, al no poder visualizar el final del mismo y verse libres de sus requerimientos. La esperanza de un trasplante renal puede aliviar los sentimientos de angustia que esta situación despierta⁵ pero, por desgracia, dicha posibilidad queda descartada para muchas personas o se retrasa en el tiempo más de lo deseable.

Todos los factores mencionados, nos hacen sospechar que estamos ante personas con una alta probabilidad de padecer síntomas depresivos y ansiedad, asociados tanto a las mencionadas pérdidas que deben asumir, como a la incertidumbre ante un delicado estado de salud que hace que su futuro sea dependiente de un tratamiento médico complejo.

Otro aspecto relevante para este estudio es la consideración de la persona como un todo indisociable donde factores físicos, mentales y emocionales fluctúan interrelacionándose a lo largo de todo el ciclo vital. De forma que, personas que han tenido vidas cargadas de sufrimiento, van a tener también, con una alta probabilidad, cuerpos donde este sufrimiento se ve reflejado en forma de enfermedades de diversa índole⁶. Por ello, cabe suponer que las personas en hemodiálisis van a padecer un alto grado de deterioro psicológico, no sólo por los condicionantes antes descritos, sino también por las situaciones vitales y relacionales que experimentan, o que han vivido en el pasado, y que contribuyen al sufrimiento emocional y físico en sus vidas.

Nos planteamos como objetivo conocer hasta qué punto estas personas presentan alteraciones emocionales, que pudieran requerir de un abordaje psicológico como tratamiento complementario para mejorar su calidad de vida y su estado general de salud.

Material y Método
Estudio observacional descriptivo transversal realizado entre los meses de octubre de 2016 y marzo de 2018, en el centro de hemodiálisis, Diálisis Andaluza, Sevilla.

Participantes
Contamos con una muestra de 103 pacientes, hombres y mujeres mayores de edad, que cumplieron todos como criterio de inclusión el estar en condiciones físicas y psicológicas adecuadas para poder responder a las preguntas de los instrumentos utilizados.

En cuanto a la edad de los sujetos, se realizaron tres agrupaciones, para poder comprobar si esta variable tiene alguna influencia en el estado psicológico: 1) menores de 45 años. 2) entre 45 y 65 años. 3) mayores de 65 años.

Se recogió también el tiempo que cada persona llevaba en diálisis, dividiéndose la muestra en tres subgrupos: 1) menos de 6 meses en diálisis, 2) entre 6 meses y 4 años en diálisis, 3) más de 4 años en diálisis.

Instrumentos
A todos los sujetos de la muestra se le aplicaron los siguientes cuestionarios:
1) Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI)⁷. Aunque este cuestionario consta de dos escalas independientes: Ansiedad-Estado y Ansiedad-Rasgo, la escala aplicada fue la segunda. El motivo es que la escala Ansiedad-Estado evalúa un estado emocional transitorio, caracterizado por sentimientos subjetivos de atención y aprensión circunscritos al momento de la evaluación y que se acompañan de la hiperactividad del sistema nervioso autónomo. En diálisis, es habitual encontrar momentos de mucha tensión y aprensión relacionados con la conexión a la máquina y, en general, las personas son especialmente sensibles ante cualquier incidente propio o ajeno, por leve que sea, por lo que consideramos que esta puntuación podría estar sesgada por el contexto en el que se realiza la evaluación, siendo poco representativa de la tendencia de la persona a manifestar la ansiedad como respuesta habitual en su vida cotidiana. Por el contrario, la puntuación de Ansiedad-Rasgo señala una propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras. Además, en anteriores estudios se han encontrado correlaciones positivas entre las puntuaciones de ambas escalas⁸. Los puntajes de este cuestionario para cada sujeto quedan transformadas en un único valor decatípico que va de 1 a 10. Para mayor facilidad interpretativa, hemos considerado la agrupación de las puntuaciones de la muestra atendiendo también a tres tramos de ansiedad: 1) 1-4, baja. 2) 5-7 moderada. 3) 8-10 elevada.
2) Cuestionario de Depresión de Beck para pacientes médicos (BDI-FS)⁹. Consta de 7 ítems, extraídos del BDI-II, para evaluar depresión en adolescentes y adultos con un diagnóstico médico. Permite conocer los síntomas cognitivos y afectivos vinculados a la depresión, excluyendo aquellos que podrían deberse a trastornos o enfermedades médicas. Esta prueba se diseñó para reducir el número de falsos positivos de depresión en personas cuyos síntomas somáticos o conductuales, atribuibles a trastornos orgánicos o relacionados con el consumo de sustancias, podrían confundir el diagnóstico. Las puntuaciones arrojadas por este inventario se dividieron en cuatro tramos de depresión establecidos por los propios autores del mismo: 1) 0-3, mínima. 2) 4-8, leve. 3) 9-12, moderada. 4) 13-21, grave.
3) Cuestionario de elaboración propia sobre experiencias vitales. Ver ANEXO 1. Consistió en una serie de preguntas sobre diferentes etapas del ciclo vital a las que cada persona respondía verbalmente y cuyas respuestas eran anotadas por la evaluadora para su posterior revisión y recuento de eventos significativos en la vida de cada uno de ellos.

Procedimiento
Tras obtener la aprobación del comité de ética y el consentimiento informado de los pacientes, los tres cuestionarios mencionados se aplicaron en el contexto de una entrevista individual. Todas las entrevistas fueron realizadas por la psicóloga del centro de diálisis. Según la disponibilidad de cada paciente, tuvieron lugar bien antes de que diera comienzo la sesión de diálisis o durante la misma.

Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de frecuencias para las variables estudiadas. Para las comparaciones de medias se recurrió a la prueba T de Student para muestras independientes en el caso de variables con dos grupos (sexo), y a un análisis de la varianza (ANOVA) con el correspondiente test Post-hoc (Tukey) en el caso de variables estratificadas en más de dos grupos. Para evaluar el grado de asociación entre ansiedad y depresión se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson.

Resultados

Datos demográficos
La muestra estuvo compuesta por 42 mujeres y 61 hombres. La distribución en cuanto a la edad y tiempo en diálisis puede observarse en la Tabla 1.

Resultados BDI-FS
Las comparaciones de medias por grupos de sexo, edad o tiempo en diálisis no mostraron diferencias estadísticamente significativas: p=0,451, p=0,237 y p=0,4 respectivamente.

Atendiendo al total de la muestra, los porcentajes de las puntuaciones obtenidas pueden observarse en la Figura 1.

Resultados STAI
Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas al comparar las medias para los grupos de sexo (p=0,606), edad (p=0,172) o tiempo en diálisis (p=0,298).

Los porcentajes de puntuaciones del total de la muestra para la escala de ansiedad-rasgo pueden observarse agrupadas por estratos en la Figura 2, o bien en forma de decatipos en la Figura 3.

Correlación BDI-FS y STAI
La correlación de Pearson entre las puntuaciones de ambas pruebas arrojó un coeficiente positivo con valor rp=0,699, que resultó ser estadísticamente significativo (p<0,01). La dispersión de los resultados de depresión y ansiedad puede observarse gráficamente en Figura 4.

Cuestionario de experiencias vitales
Del total de los 103 pacientes entrevistados, 92 habían sufrido al menos una situación potencialmente traumática en sus vidas diferente a la de padecer una enfermedad crónica, del tipo que se describe a continuación:
- Maltrato y/o abuso físico y/o psicológico por parte de alguno de sus progenitores y/o de sus parejas (70 personas).
- Fallecimiento por enfermedad o accidente de algún hijo/a (34 personas).
- Situaciones donde han visto peligrar su vida o la de seres queridos cercanos (67 personas).
- Situaciones de negligencia y/o abandono por parte de sus progenitores cuando eran menores de edad sin posibilidad de auxilio por parte de otros adultos (54 personas).

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que un 16,5% de los pacientes en hemodiálisis muestran sintomatología depresiva clínicamente relevante y un 25% manifiesta un componente ansioso patológico como parte de sus respuestas cotidianas. Consideramos que dichas alteraciones, sin el apoyo de un tratamiento psicológico especializado, podrían estar afectando negativamente a la manera en que estos pacientes afrontan su enfermedad y tratamiento médico, como muestran otros estudios donde se pone en relación la sintomatología depresiva y ansiosa con una gran merma en la calidad de vida de los pacientes y su adherencia al tratamiento^10-12.

Al comparar nuestros resultados con los obtenidos en otras unidades de hemodiálisis españolas, observamos que existe una alta coincidencia en los porcentajes de puntajes elevados de ansiedad, que rondan una cuarta parte de la muestra^13-15. Sin embargo, nuestros porcentajes para depresión moderada/severa son menores que los obtenidos en otros estudios, donde superan el 25%^8,16 o incluso el 50% de la muestra¹⁵. Pensamos que el motivo podría radicar en las diferencias en el instrumento de evaluación utilizado, ya que aunque se ha considerado que el BDI es una herramienta válida y útil en este tipo de pacientes, especialmente cuando se eliminan del mismo las escalas referidas a síntomas físicos, quedando la prueba reducida de 21 a 15 ítems¹³, nosotros optamos por su versión abreviada para paciente médicos, que consta únicamente de 7 ítems, no sólo por la evitación de los ítems relacionados con la dimensión física de la depresión, sino también para mayor facilidad de aplicación. Dadas las discrepancias con otros estudios, planteamos la posibilidad de que esta versión carezca de la sensibilidad suficiente para la valoración de la depresión en hemodiálisis, o bien, de que pudiera estar evitando la existencia de falsos positivos, interrogante que podría formar parte del objetivo de futuras investigaciones.

También queda patente que existe una relación positiva entre el padecimiento de alteraciones depresivas y ansiosas, por lo que cabe suponer que es frecuente encontrar trastornos mixtos ansioso-depresivos en hemodiálisis, tal y como avalan otros estudios^8,17. De forma que personas más deprimidas, también tienden a mostrar estrategias de afrontamiento más cargadas de ansiedad ante diferentes circunstancias en sus vidas.

Las alteraciones emocionales detectadas, no se vieron influenciadas por el sexo, ni por la edad, ni por el tiempo que los pacientes llevaban acudiendo al tratamiento mediante hemodiálisis. Esto nos hace pensar que la tendencia de estas personas a padecerlas pudiera tener que ver no sólo con el hecho de estar enfermos y sometidos a este tratamiento, sino con otros factores estresantes presentes en sus vidas. Además, la puesta en marcha de estrategias de afrontamiento poco funcionales basadas en la actitud pasiva y la evitación podría tener que ver con estos resultados, lo que queda pendiente explorar en futuros estudios, apoyando así a otros autores que ponen este hecho en relación con la baja adhesión al tratamiento de estos pacientes y con índices elevados de depresión y ansiedad^18-19. De esta forma, apoyamos la hipótesis de que el deterioro físico que muchas personas muestran, podría ser un reflejo somático del sufrimiento padecido a lo largo de sus vidas²⁰.

No queremos pasar por alto el hecho de que la mayoría de las personas evaluadas obtuvo niveles mínimos tanto de depresión (83,5%) como de ansiedad (74,75%) de los cuales, el 60 y el 40 por ciento respectivamente, muestra casi total ausencia de esta sintomatología. Este hecho ocurre en contra de lo que cabría esperar dado el delicado estado de salud de estas personas, que conviven con una enfermedad crónica severa que muchas veces coexiste con otras enfermedades, y también a pesar de que, en su gran mayoría, han tenido vidas desestructuradas, protagonizadas por experiencias altamente estresantes a las que hacen frente con estrategias psicológicas poco adaptativas, en su mayoría relacionadas con la evitación y el desarrollo de conductas de dependencia, según se extrae de la entrevistas realizadas.

En este sentido, al superponer nuestros resultados del test de ansiedad en forma de decatipos, sobre los correspondientes una curva gaussiana bajo supuestos de normalidad, encontramos que, en hemodiálisis, son más abundantes las personas no sólo con valores máximos, sino también mínimos de ansiedad (ver Figura 3).

Pensamos que la presencia de alexitimia, alteración psicológica que se define como “alteración del estado de ánimo que cursa con dificultad para mostrar y comunicar los propios sentimientos”, entre las personas en hemodiálisis podría explicar estos hallazgos. Este supuesto viene apoyado por otros autores que han podido asociar esta alteración anímica con el carácter crónico de la insuficiencia renal severa^21-22. Nos proponemos la realización de futuros estudios para arrojar más luz sobre esta hipótesis en hemodiálisis. Consideramos que tener en cuenta este hecho es de gran importancia para la enfermería nefrológica, a la hora de detectar y poder derivar a una atención especializada a aquellas personas en hemodiálisis que necesiten de apoyo psicológico, ya que no siempre se van a encontrar entre las que se muestran más angustiadas o tristes, sino también entre aquellas en apariencia más indiferentes o impasibles. En estos casos, la asistencia psicológica les ayudaría a tomar conciencia y poder expresar sentimientos que, estando enmascarados, contribuirían, a la larga, a un mayor deterioro físico y mental en estas personas²³.

A partir de estos resultados, consideramos que las necesidades de atención psicológica de las personas en hemodiálisis pueden ser evaluadas con diferentes herramientas como son los cuestionarios validados de depresión y ansiedad, u otros que nos aporten información sobre situaciones vitales distintas a la enfermedad, que constituyan potenciales agentes de sufrimiento en sus vidas²⁴. Dados los índices de ansiedad y depresión encontrados, así como la alta prevalencia de eventos potencialmente estresantes en sus vidas, concluimos sobre la necesidad de que las personas en hemodiálisis cuenten con un tratamiento donde la atención psicológica esté integrada.

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