Introducción:

La seguridad clínica es esencial en el sistema de calidad. Hablar de seguridad del paciente es abordar el proceso por el cual una organización le proporciona atención y cuidados seguros, lo que se manifiesta por la ausencia de lesiones accidentales atribuibles a los mismos. Así mismo, hablar de seguridad implica efectuar una gestión adecuada de riesgos, dotarnos de la capacidad para conocer y analizar los posibles incidentes que se produzcan, aprender de ellos y aplicar soluciones que minimicen el riesgo de sus ocurrencias.

Objetivos:

General
• Mejorar la calidad asistencial de pacientes en hemodiálisis disminuyendo la incidencia de daños. Específicos.
• Elaborar un listado de efectos adversos/causas.
• Crear una hoja de registro de efectos adversos.
• Implantar plan de seguridad.

Metodología:

Primera fase:
• Revisión bibliográfica y reuniones para identificar los eventos adversos que aparecen.
• Elaborar un registro de notificaciones anónimo y recoger datos durante seis meses.

Segunda fase:
• Confeccionar una base de datos para análisis estadísticos y detección de fallos no previstos en el plan.
• Utilización de alguno de los eventos adversos del registro como indicadores para elaborar un AMFE(análisis modal de fallos y efectos, herramienta imprescindible en materia de seguridad del paciente).

Identificación de riesgos:

• Error en la petición/identificación de muestras analíticas.
• Error en la prescripción/administración de medicación.
• Caídas.
• Inadecuado tratamiento dialítico.
• Coagulación del sistema/línea venosa.
• Transmisión de enfermedades nosocomiales.
• Infección de acceso vascular.
• Hematoma.
• Pérdida de aguja.
• Errores en la relación peso seco/peso húmedo.
• Hipotensión post-pandrial.
• Hemólisis.
• Error en la identificación/administración de hemoderivados.
• Broncoaspiración.

Registro de notificaciones:

FECHA EVENTO ___/___/______ HEMODIÁLISIS
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE: EDAD: SEXO:
PROFESIONAL QUE NOTIFICA: Médico Enfermero
Auxiliar Celador EVENTO:
Infección de acceso vascular FAV Catéter
Caída Hemólisis
Error en la identificación/administración hemoderivados
Errores en la relación peso seco / peso húmedo:
Error al pesar al paciente
Errores en la UF por exceso/defecto
Pérdida de aguja
Coagulación del sistema / línea venosa
Extravasación / Hematoma
Error en la petición / identificación de muestras de analíticas
Error en la administración de la medicación o Administración errónea de medicación o Olvido de administración de medicación oral/parenteral
Infección nosocomial. Tipo:
Broncoaspiración
Incidencia negativa en traslado de pacientes. Tipo:
Cuidado inadecuado por sobrecarga asistencial / equipo inexperto
Coordinación inadecuada interservicios. Tipo:
Incidencia de aparataje. Tipo:
Otras
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Conclusiones:

La implantación del plan de seguridad del paciente en hemodiálisis supondrá una mejora en la calidad asistencial, una revisión de los POES que utilizamos en nuestra unidad y la elaboración de un plan de formación del personal. A su vez la hoja de registro nos servirá para validar con resultados todo el proceso.