| Reacción adversa a la nadroparina cálcica intravenosa en hemodiálisis | ||||
Amelia
Martín Lorenzo | Unidad de Hemodiálisis. Hospital Virgen de la Concha. Zamora | ||||
Se conoce como alergia a la capacidad que posee una sustancia de provocar, tras su administración repetida, una reacción adversa por un trastorno de la inmunidad. Se manifiesta clínicamente por un conjunto de fenómenos respiratorios, cutáneos y cardiocirculatorios que pueden incluso provocar un shock anafiláctico. Las
alergias más frecuentes en hemodiálisis son las debidas al óxido
de etileno, sustancia que se emplea en la esterilización de líneas,
dializadores, etc. En la actualidad, es cada vez menos frecuente la aparición
de estas reacciones de hipersensibilidad, bien sea a fármacos u otras sustancias,
debido a que las técnicas se han perfeccionado y los materiales usados
son más biocompatibles. No obstante, seguimos siendo sorprendidos por cuadros
de este tipo, que, en ocasiones, Desde el momento en que se sospecha una reacción alérgica, la enfermera tiene que actuar con la mayor prontitud, una vez tratado y fuera de peligro el paciente, se deberá profundizar en el diagnóstico, buscando los posibles desencadenantes. Solo el diagnóstico causal librará definitivamente al paciente del problema. A este diagnóstico, generalmente, se llega a través de la anamnesis, siendo especialmente relevante el registro de enfermería, donde queda reflejado de forma pormenorizada la descripción signos- síntomas, experimentados por el paciente, ya que, es la enfermera la que permanece junto al paciente durante todo el tiempo en que este recibe el tratamiento de hemodiálisis. Para la anticoagulación en hemodiálisis
puede utilizarse heparina de bajo peso molecular (HBPM) que se obtiene mediante
la separación de una fracción de la heparina del resto de la molécula,
esta fracción de heparina permite mantener la acción antitrombótica
con menor efecto hemorrágico; si a esto le sumamos que produce menos reacciones
alérgicas, es fácil Describimos la reacción que experimentó uno de nuestros pacientes, sin alergias conocidas, a la heparina de bajo peso molecular (HBPM) nadroparina cálcica, durante el tratamiento dialítico. En nuestra unidad se utilizan las HBPM desde el año 1990 y la nadroparina cálcica desde el año 1996, en estos diez años de experiencia no hemos encontrado ningún otro caso de reacción alérgica a esta sustancia; tampoco hemos encontrada bibliografía alguna que describiera esta reacción. Las HBPM se obtienen mediante la separación de una fracción de la heparina del resto de la molécula, esta fracción de heparina permite mantener la acción antitrombótica con menor efecto hemorrágico; si a esto le sumamos que produce menos reacciones alérgicas, es fácil comprender por qué su uso es cada vez más frecuente. MATERIAL Y METODO Este estudio descriptivo y experimental, se llevó a
cabo durante un mes; del (08-11-05 hasta el 08-12- 05), analizándose un
total de diecisiete sesiones de hemodiálisis, realizadas a un único
paciente, varón de 65 años intervenido de nefrectomía bilateral
y por tanto con absoluta dependencia de hemodiálisis, que presentó
un cuadro sintomático compatible con una
Tipo de dializador (más o menos biocompatible según el material
del que está fabricado). Para poder evaluar los resultados, se revisaron minuciosamente
todos los elementos y se fueron elaborando RESULTADOS Y DISCUSIÓN En la tabla 1 vemos la pauta de hemodiálisis a la que se sometió al paciente el primer día, la sesión transcurrió sin incidencias significativas. En el segundo día de diálisis se añade a este tratamiento nadroparina cálcica 0,3 iv como anticoagulante, no produciéndose ninguna reacción.
En la tercera, cuarta y quinta sesión de diálisis se siguió la misma pauta, no produciéndose ninguna reacción, hasta la quinta sesión, en la que a los pocos minutos de haber conectado al paciente, presentó una reacción alérgica grave (calor, rubor, sudoración profusa y dificultad respiratoria). Se revisó todo el material utilizado y se pensó que el causante era el óxido de etileno con el que estaban esterilizadas las líneas; ya que ni el material del que estaba compuesto el dializador (helixona), ni la forma de esterilización de este (con vapor), ni la medicación que el paciente tomaba sugirieron otra hipótesis. Se elaboró otra pauta de tratamiento
dialítico exenta de óxido de etileno en las líneas y se aumentó
el suero de purgado a 2 litros. Durante la sexta sesión, no se produce
reacción alguna, hecho que pareció confirmar nuestra hipótesis
pero nuestras esperanzas de haber encontrado el alérgeno, duraron poco,
ya que en la siguiente diálisis (la séptima), el paciente Nuestra
hipótesis se vino abajo; ante la necesidad de tener que dializar al paciente
ese mismo día, hubo que elaborar otra pauta diferente introduciendo varios
cambios. Nuestra prioridad fue evitar las sustancias utilizadas anteriormente
(dializador, líquido de diálisis...) y prescindir de las que no
fueran absolutamente necesarias (prontoprime, heparina...) con el En la octava sesión, realizados los cambios y suprimida la heparinización (tabla 3), no se produjo ninguna reacción alérgica aunque se hace evidente la necesidad de anticoagular al paciente al que se le tuvo que interrumpir el tratamiento a las 2:30 h, por coagularse el circuito. La siguiente sesión se plantea con la administración de nadroparina en 10 minutos y administrando la pauta de medicación recomendada por el equipo de alergólogos de nuestro hospital: consistía en tomar la noche anterior 6 mg. de Polaramine® más 32 mg. de Urbasón®, repitiendo esta misma dosis dos veces, 3 y 1 horas antes de la hemodiálisis. Nuestro paciente, ya premedicado, es conectado a la hora indicada por el servicio de alergología y vigilado atentamente por nuestro equipo. Transcurridos diez minutos desde el inicio de la hemodiálisis (consideramos el intervalo de los diez primeros minutos como de riesgo, ya que todas las reacciones se han producido en los tres primeros minutos), procedemos a la inyección de nadroparina a fin de anticoagular el circuito; apenas transcurrido un minuto el paciente comienza con una reacción similar a las anteriores. La pauta de medicación elaborada por el equipo de alergólogos no había conseguido su objetivo, pero al aparecer esta sintomatología inmediatamente después de la administración de nadroparina intravenosa, nos hizo sospechar que fuera esta sustancia la causante del problema. Esta teoría no era compartida por todos nosotros, puesto que el paciente estaba recibiendo tratamiento con nadroparina cálcica subcutánea los días entre diálisis, y no había presentado ninguna reacción alérgica ni local ni sistémica, aun así, se decidió utilizar una nueva pauta en la que la nadroparina se sustituyó por heparina sódica. En la décima sesión el paciente no presentó ninguna reacción alérgica; en la undécima sesión, utilizamos la misma pauta pero suprimimos la premedicación antialérgica y obtuvimos buenos resultados. En las sucesivas diálisis, (doce, trece, catorce, etc.), se siguió la misma pauta y todas las sesiones han sido satisfactorias hasta el fin de 2006. Llegado a este
punto solo nos quedaba confirmar nuestra teoría mediante las pruebas de
alergia, cuyos resultados fueron los siguientes: CONCLUSIONES Por
tanto pensamos que la causante del cuadro sintomático es la nadroparina
cálcica administrada por vía intravenosa, ya que al suspenderla
el paciente no ha vuelto a presentar hasta el momento actual ningún nuevo
episodio. No podemos calificar esta reacción de alergia medicamentosa ya
que las pruebas cutáneas son negativas y la administración vía
subcutánea de iguales dosis de nadroparina no produjeron en el paciente
reacción de ningún tipo (ni local ni sistémica); La importancia de estas conclusiones radica en lo inusual de este caso. Ya que las reacciones adversas son menos frecuentes en la HBPM que en las no fraccionadas y no hemos encontrado constancia bibliográfica de estas reacciones a la nadroparina por vía intravenosa. BIBLIOGRAFÍA 1.Valderrábano
F. Tratado de hemodiálisis. Barcelona. Médica JIMS. SL. 1999. |