http://dx.doi.org/10.4321/S2254-28842018000400005

Resumen

Objetivos: El objetivo del presente estudio fue analizar la Calidad de Vida Relacionada con la Salud en pacientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada en prediálisis y su relación con el aclaramiento renal.

Material y Método: Se estudiaron 124 pacientes en prediálisis y edad de 67,2±14,3 años (45% mujeres). Se realizó un estudio descriptivo y transversal, en el Servicio de Nefrología de Hospital Reina Sofía de Córdoba. Se utilizó el cuestionario KDQOL-SF, para el análisis de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud. También se analizó el aclaramiento renal y la comorbilidad asociada.

Resultados: En el KDQOL, las dimensiones más afectadas fueron: Situación Laboral, Carga de la Enfermedad Renal y Sueño. Las mujeres presentaron peor puntuación en Listado de Síntomas/problemas. En las dimensiones del SF-36, Salud General, Vitalidad, Función Física y Rol Físico, fueron las más afectadas. Las mujeres obtuvieron peor puntuación en Salud General, Vitalidad, Rol Físico, Dolor y Rol Emocional.

Los pacientes con menor aclaramiento renal presentaron peores puntuaciones en Efectos de la Enfermedad Renal, Carga de la Enfermedad Renal y Función Sexual; y en Rol Físico y Salud General.

Conclusiones: Los pacientes en prediálisis tienen disminuida su calidad de vida en las dimensiones Carga de la enfermedad renal, Sueño, Salud general, Vitalidad, Función física y Rol físico. El aclaramiento renal, aunque influye directamente en los síntomas derivados de la enfermedad renal, no parece ser tan influyente en la calidad de vida, siendo el sexo femenino, la edad y la comorbilidad asociada, las variables que más se asocian con peor calidad de vida.

PALABRAS CLAVE: ERCA; calidad de vida relacionada con la salud; prediálisis; diálisis.

Quality of life and advanced chronic kidney disease. Influence of renal clearance

Abstract

Objectives: The aim of this study was to analyse the Health-Related Quality of Life in patients with Advanced Chronic Kidney Disease in pre-dialysis and the relationship with renal clearance.

Material and Method: We studied 124 patients with ACKD in pre-dialysis and age of 67.2±14.3 years (56 women, 45%). A descriptive and cross-sectional study was carried out in the Nephrology Service of the Reina Sofía Hospital in Cordoba. The KDQOL-SF questionnaire was used to analyse the Health-Related Quality of Life. The renal clearance and associated comorbidity were also analysed.

Results: In the KDQOL, the most affected dimensions were: work situation, burden of kidney disease and sleep. Women presented worse score in list of symptoms / problems. In the dimensions of SF-36, General health, Vitality, Physical function and Physical role were the most affected. Women rated worse scores, significantly, in: General health, Vitality, Physical role, Pain and Emotional role.

Patients with lower renal clearance presented worse scores in Effects of kidney disease, burden of kidney disease and sexual function; and in Physical Role and General Health.

Conclusion: Patients in pre-dialysis have reduced their Health-Related Quality of Life in dimensions Burden of kidney disease, Sleep, General health, Vitality, Physical function and Physical role. Renal clearance, although directly influence the symptoms derived from kidney disease, does not seem to be so decisive in quality of life, being the female sex, age and associated comorbidity, the variables most associated with poorer quality of life.

KEYWORDS: ACKD, health-related quality of life, pre-dialysis, dialysis.

Introducción

En España, el Estudio Epidemiológico de la Insuficiencia Renal Crónica en España (EPIRCE), señala que la prevalencia global de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en estadios 3-5 es del 6,8%, aumentando esta prevalencia con la edad, independientemente del estadio en el que se encuentran los pacientes¹. En la última etapa de la ERC (estadio 5), el filtrado glomerular (FG) es inferior a 15 ml/min/1,73 m², como consecuencia de una lesión en la estructura o función renal, adquiriendo el término de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA); y que inevitablemente, terminará con la inclusión del paciente en alguna Terapia Renal Sustitutiva (TRS)².

Según el Registro de Diálisis y Trasplantes de 2016, de la Sociedad Española de Nefrología, la prevalencia de pacientes con ERCA es de 141,9 pacientes por millón de población³. Siendo el grupo de edad más prevalente, el de los enfermos con una edad superior a los 75 años⁴. Se trata, por lo tanto, de una patología que incrementa su prevalencia con la edad, evolucionando inevitablemente hacia la necesidad de recibir una TRS. Esta situación no sólo limita a nivel físico al paciente, sino que además se traduce en una merma de los aspectos más fundamentales de la vida del enfermo, sobre todo a nivel familiar, social, laboral, entre otros^5,6.

En estrecha relación con esta situación, las personas que padecen ERCA perciben una Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) deteriorada⁷, así como, una alteración en la realización de las Actividades básicas de la Vida Diaria e Instrumentales (ABVD-AIVD)⁸.

Por otro lado, se ha señalado que el detrimento de la CVRS no sólo viene dado por el deterioro de la función renal producido por la ERCA, sino que además van a influir determinantemente las patologías asociadas, así como las complicaciones derivadas de la enfermedad renal⁵. Teniendo en cuenta todas estas circunstancias, cobran gran importancia los equipos multidisciplinares que desempeñan su labor en las consultas de ERCA, ya que existe evidencia de que un adecuado control de la enfermedad retrasa los problemas asociados a la misma, siendo vital atender y priorizar la mejora de aspectos como la calidad de vida, y no sólo centrarse en los componentes de la enfermedad puramente biológicos^9,10.

En esta misma línea, se ha destacado que el control precoz en las consultas de ERCA, unido a una correcta praxis de los profesionales sanitarios responsables de la misma, se traduce en una mejora de la CVRS, así como de la consecución de un afrontamiento más adaptativo hacia la enfermedad^3,10,11.

Sin embargo, no existe mucha evidencia científica que analice la CVRS en estos pacientes es estadio 5, previa al TRS, es decir, cuando son atendidos en las consultas de Bajo Aclaramiento Renal¹⁰. Todo lo contrario que ocurre cuando los pacientes ya han sido incluidos en programas de TRS, en los que su calidad de vida ha sido muy estudiada, sobre todo, en los pacientes en diálisis^11,12.

Por esta razón, debida a la importancia que adquiere la percepción de la CVRS en los pacientes con ERCA, sumado a la falta de bibliografía que analice esta variable en los enfermos en fase de prediálisis, es por lo que hemos considerado pertinente el desarrollo de éste trabajo, en un intento de profundizar en las variables que interviene en la calidad de vida de estos pacientes.

Por todo ello, el objetivo principal del presente estudio fue analizar la CVRS en los pacientes con ERCA en estadios 4-5, y su relación con el aclaramiento renal, con los siguientes objetivos específicos:

1. Determinar la influencia del aclaramiento renal en la CVRS de los pacientes con ERCA.

2. Identificar las variables más influyentes en la calidad de vida de estos pacientes.

Material y Método

Ámbito del estudio
El estudio ha sido llevado a cabo en la Unidad de Gestión Clínica de Nefrología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba (HURS), en la consulta de Bajo Aclaramiento Renal durante los meses de febrero a mayo de 2018.

Diseño
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal.

Población y muestra
La población objeto de estudio han sido las personas con ERCA en estadios 4-5 seguidos en la consulta de Bajo Aclaramiento Renal de la UGC de Nefrología del HURS. El muestreo utilizado fue no probabilístico accidental, dependiendo de las citas programadas en dicha consulta. Una vez fueron identificados los pacientes, se puso en marcha la realización de las entrevistas, a los pacientes que asistieron a consulta, en el periodo de estudio, y que tras haber leído el consentimiento informado y documento de información del estudio, aceptaron participar de forma voluntaria.

Se obtuvo una muestra final de 124 pacientes, con una edad media de 67,2±14,3 años; 68 hombres (55%) y 56 mujeres (45%). En estadio 4 resultaron 70 pacientes y en estadio 5,54 pacientes.

Variables del estudio
Variable de resultado: CVRS. Otras variables: FG o aclaramiento renal y comorbilidad, sexo y edad.

Instrumentos de medida
Como instrumento de medida de la CVRS se empleó el cuestionario validado KDQOL-SF, siendo éste una adaptación del cuestionario SF-36 para pacientes con ERCA.

El citado cuestionario contiene 78 ítems en relación a 19 dimensiones, vinculadas 11 de ellas a escalas específicas para enfermedades renales, como son; síntomas/problemas, efectos de la enfermedad renal, carga de la enfermedad renal, situación laboral, función cognitiva, calidad de las relaciones sociales, función sexual, sueño, apoyo social, actitud del personal de diálisis y satisfacción del paciente, y 8 ítems del SF-36, correspondientes a: la función física, rol físico, dolor, salud general, bienestar emocional, rol emocional, función social y vitalidad. No fueron cumplimentadas las cuestiones relativas a la satisfacción del paciente y actitud del personal de diálisis, ya que la muestra reclutada no recibían diálisis. Para todas las dimensiones, 100 es la mejor puntación de CVRS¹³.

Para el análisis de la comorbilidad se utilizó el Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC). El aclaramiento renal o FG se obtuvo de la base de datos del Servicio de Nefrología. Se dividió a los pacientes en estadio 4 (FG>15 ml/min/1,73 m²) y estadio 5 (FG<15 ml/min/1,73 m²).

Recogida de datos
Los datos fueron recogidos durante el desarrollo de la consulta de Bajo Aclaramiento Renal de la UGC de Nefrología, según la agenda de citación de la misma. Las entrevistas fueron todas realizadas por un único entrevistador, durante el proceso de acto único de la citada consulta, por lo que no hubo necesidad de añadir tiempo adicional de los pacientes, al que rutinariamente permanecen en la consulta.

Aspectos éticos
La información recogida ha sido tratada con arreglo a la actual Ley Orgánica 15/1999 de 13 diciembre, sobre “Protección de datos de carácter personal”, y con el único fin del desarrollo de esta investigación.

El estudio contó con el informe favorable del Comité de Ética e Investigación del HURS (Código TFG-ECVPD-2018).

Análisis estadístico
Para el análisis de las variables cualitativas se utilizó una distribución de frecuencias, mientras que para las variables numéricas se usó la media ± la desviación estándar de la media, y en algunos casos la mediana. Para la comparación entre variables se utilizó la t de Student para muestras independientes. También se realizaron correlaciones con el test de Pearson. Se aceptó significación estadística para p<0,05. El análisis estadístico se ha realizado en un paquete estadístico SSPS 15.0 para Windows.

Resultados

La media del ICC para la muestra fue de 6,49±2,8 puntos. El ICC fue ligeramente superior en los hombres respecto a las mujeres, aunque sin diferencias estadísticamente significativas.

Los resultados del cuestionario KDQOL-SF así como los obtenidos para las dimensiones del ceustionario SF-36 se exponen en la Tabla 1.

Al realizar la comparación hombres y mujeres para la Escala Específica para Enfermedades Renales, encontramos diferencias estadísticamente significativas para la dimensión Listado de síntomas/problemas, y para las dimensiones del cuestionario SF-36, Rol físico, Dolor, Salud general, Rol emocional y Vitalidad, tal como muestra como puede observarse en la Tabla 2.

Para comparar los resultados del cuestionario SF-36, respecto a la población general, se utilizaron los valores poblacionales para personas de la misma edad, para este cuestionario (Figura 1).

Para la variable Edad, se hallaron relaciones estadísticamente significativas con las siguientes dimensiones del cuestionario KDQOL-SF: Listado de síntomas/problemas (r=-0,278, p<0,01), Situación laboral (r=-0,199, p<0,05) y Función cognitiva (r=-0,186, p<0,05). Mientras que para el cuestionario SF-36, las relaciones significativas para la Edad observadas fueron para las siguientes dimensiones: Función física (r=-0,480, p<0,01), Dolor (r=-0,243, p<0,01) y Salud general (r=-0,222, p<0,05).

Por otro lado, el ICC se relacionó estadísticamente con las dimensiones del cuestionario KDQOL-SF, Listado de síntomas/problemas (r=-0,209, p<0,05), Carga de la enfermedad renal (r=-0,183, p<0,05), Situación laboral (r=-0,319, p<0,01) y Función cognitiva (r=-0,182, 0,01).

En cuanto al Aclaramiento o FG existe una relación significativa con la dimensión Carga de la enfermedad renal (r=0,232, p<0,01) del cuestionario KDQOL-SF, al igual que para la dimensión Rol físico (r=0,201, p<0,05). También observamos una relación significativa entre el Aclaramiento e ICC (r=0,229, p<0,05).

Al comparar los pacientes en estadio 4 frente a los pacientes en estadio 5, se observó que el grupo con menos aclaramiento presentaba un ICC menor (5,9±2,6) con respecto al grupo de mayor aclaramiento (6,9±2,9), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Para el grupo de pacientes de menor aclaramiento renal (estadio 5), la media de edad fue de 67,7±15,2, y para el grupo con mayor aclaramiento (estadio 4) la media de edad fue de 66,7±13,8 años, sin diferencias significativas.

Cuando se compararon las puntaciones medias entre el grupo de enfermos en estadio 4 y el estadio 5, se encontraron diferencias significativas para las dimensiones Efectos de la enfermedad renal, Carga de la enfermedad renal y Función sexual, para las dimensiones de la escala KDQOL-SF, y en Rol físico y Salud general, para el SF-36, como se representa en la Tabla 3.

También se realizó una comparación entre los pacientes con un ICC inferior a 6 puntos y aquellos con un ICC superior 6 puntos, encontrándose diferencias estadísticamente significativas para los dimensiones, Listado de síntomas/problemas, Efectos de la enfermedad renal y Situación laboral en lo escala KDQOL-SF; y para las dimensiones, Función física, Dolor, Salud general, Bienestar emocional, Función social y Vitalidad, en el SF-36, tal se observa en la Tabla 4.

Discusión

El objetivo del estudio fue analizar la CVRS en pacientes con ERCA en prediálisis, puesto que se dispone de poca evidencia científica que mida la calidad de vida de estos pacientes. Pese a la falta de dicha bibliografía, sí que encontramos estudios que documentan la calidad de vida de los pacientes con ERCA en TRS^10,14,15.

Para la realización de nuestro estudio, separamos a los pacientes en función del estadio en que se encontraban en el momento del estudio, estadio 4 (FG>15 ml/min/1,73 m²) y estadio 5 (FG<15 ml/min/1,73 m²), con el objetivo de poder establecer las diferencias y relaciones más significativas para la CVRS de ambos grupos, teniendo en cuenta además, que estos pacientes van a precisar una TRS en un tiempo no muy lejano. De hecho, tanto la edad como la distribución del sexo, de la muestra, es extrapolable a la de la población española en diálisis^8,16,17.

En cuanto a los resultados, en este grupo de pacientes hemos encontrado una comorbilidad elevada (6,49±2,83 puntos), siendo las patologías más asociadas, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, y el aumento de la edad, estando relacionado todo ello con el aumento de la ERCA^1,18,19.

En el análisis para las Escalas Específicas para Enfermedades Renales (KDQOL), observamos como dimensiones más afectadas: la Carga de la enfermedad renal, la Situación laboral y el Sueño. Por el contrario, aquellas con mejor resultado fueron: la Función cognitiva y la Calidad de las relaciones sociales, situación que se asemeja a lo publicado en otro estudio²⁰. En relación con el apoyo recibido por el entorno próximo del paciente, distintos autores defienden que mejora el afrontamiento de la enfermedad y apuntan a una mejor calidad de vida^21,22. Aunque la Salud laboral es la dimensión peor puntuada en esta escala, no la destacamos, pues una mayoría de los pacientes eran pensionistas y por tanto, esta puntuación está sesgada, por su edad y situación estar jubilados.

Para el cuestionario SF-36, las dimensiones peor conservadas y que más se alejan de los valores poblacionales de referencia, son la Función física, el Rol físico, la Salud general y la Vitalidad; y las mejor conservadas, el Rol emocional y la Función social. Estos resultados son muy similares a los observados también en pacientes en hemodiálisis^23,24,25.

Al comparar hombres y mujeres, observamos que las mujeres obtuvieron peor puntación en el listado de síntomas/problemas en comparación con los hombres en las dimensiones del KDQOL-SF. Además, también en las dimensiones del SF-36, encontramos que las mujeres presentaban peores puntuaciones con respecto a los hombres para: Salud general, Vitalidad, Rol físico, Dolor y Rol emocional. Por el contrario, estudios relacionados con la CVRS de pacientes dializados, apuntaban una peor calidad de vida para la mujer en la dimensión cognitiva, lo que se relaciona con más prevalencia de depresión y ansiedad^18,26,27.

Por otra parte, observamos que a mayor edad peores puntuaciones en las dimensiones, Listado de síntomas/problemas, Situación laboral y Función cognitiva del cuestionario KDQOL-SF; y peor puntuación en la Función física, Dolor y Salud general, en las dimensiones del SF-36, resultados estos semejantes a lo reflejado en otro estudio²⁸.

Por otro lado, observamos también que a mayor comorbilidad peores puntuaciones en el Listado de síntomas/problemas, la Carga de la enfermedad renal, la Situación laboral y la Función cognitiva del cuestionario KDQOL-SF. De igual manera, a mayores puntuaciones del ICC, peores puntuaciones en Función física, Rol físico, Dolor y Vitalidad, en el SF-36, observaciones descritas también por otros autores^29,30.

De todo esto cabe inferir, que tanto la comorbilidad como la edad, tienen una influencia importante en la merma de la calidad de vida de estas personas; y de hecho, al menos en nuestro estudio, existe una buena correlación entre la edad y el ICC (r=0,572; p<0,01). Sin embargo, no contamos con evidencia que documente de manera específica estos resultados, ya que los estudios disponibles relacionan ambas variables con una situación de fragilidad que incide en la disminución de la CVRS. Así, algunos autores han destacado, que un aumento de la fragilidad resulta en peores puntuaciones para las dimensiones físicas y mentales, pero no para las sociales^31,32.

En cuanto al papel desempeñado por el aclaramiento renal en la CVRS, nuestra muestra nos ha permitido comparar esta variable, separando a los pacientes en estadio 4 y estadio 5. En el cuestionario KDQOL-SF, los pacientes con peor aclaramiento (estadio 5), puntuaron peor en todas las dimensiones del mismo, en comparación con los pacientes en estadio 4, aunque tan sólo, en los Efectos de la enfermedad renal, la Carga de la enfermedad renal y la Función sexual, las diferencias fueron estadísticamente significativas. Como era de esperar, los pacientes con peor aclaramiento renal tenían peor puntuación en aquellas dimensiones relacionadas directamente con la función renal³³. En el cuestionario SF-36, también los pacientes en estadio 5, puntuaron peor en todas las dimensiones, aunque sólo en el Rol Físico y Salud General, las diferencias fueron significativas. Una posible explicación a esto es que los pacientes en estadio 5 tenían más edad, y está relacionada estadísticamente con estas dos dimensiones, aunque curiosamente, al menos en nuestra muestra, los pacientes en estadio 5 no tenían más comorbilidad que el grupo con mejor aclaramiento, por lo que cabe inferir que estas dos variables no tienen relación, como cabía pensar.

Teniendo en cuenta lo anterior, cobra vital importancia la necesidad de realizar una precoz captación de estos pacientes por parte de los servicios de nefrología, ya que el período prediálisis es crucial para prevenir una empeoramiento posterior de las dimensiones anteriormente citadas y retrasar la merma de calidad de vida que esta enfermedad condiciona^9,18,34,35.

La principal limitación del presente estudio ha sido la escasa poca bibliografía existente que analice la CVRS en esta etapa de la ERCA, pues para establecer algún tipo de comparación hemos utilizado estudios de pacientes en diálisis.

A la vista de estos resultados podemos concluir que al menos, en la muestra estudiada, los pacientes con ERCA en estadios 4-5, tienen disminuida su CVRS, con afectación en la mayoría de las dimensiones que engloba este concepto, en comparación con la población sana de referencia. Las dimensiones más afectadas son la Carga de la enfermedad renal, Sueño y Listado de síntomas/problemas en el cuestionario específico de la ERCA; y Salud general, Vitalidad, Función física y Rol físico, en el cuestionario genérico.

El aclaramiento renal, aunque influye directamente en los síntomas derivados de la enfermedad renal, como la Carga y los Efectos de la enfermedad renal, y Función sexual, no parece ser tan influyente en el cuestionario genérico de CVRS. Sin embargo, el sexo femenino, la edad y la comorbilidad asociada, son las variables que más se asocian con peor calidad de vida.

Por último, y dada la escasez de estudios sobre la CVRS en esta etapa de la ERCA, sería conveniente y recomendable, que se llevaran a cabo nuevas investigaciones, para así poder establecer más referencias científicas al respecto.

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